Bazalióm mihalníc a orbity

Bazocelulárny karcinóm (bazalióm) je epitelový malígny nádor, ktorý vzniká z bazálnych buniek epidermy a vlasových folikulov. Vyznačuje sa invazívnym rastom, nízkou mortalitou a nízkou tendenciou k tvorbe metastáz. Je hlavným predstaviteľom kategórie dg. č. C44 MKCH-10 (Iné zhubné nádory kože), ktorých incidencia na Slovensku v roku 2003 bola 69/100.000 osôb, s najvyšším výskytom vo vekovej skupine 70-80 rokov . Bazalióm je najčastejším malígnym nádorom mihalníc, zodpovedá za 90% malignít v tejto oblast.Jeho incidencia v posledných desaťročiach rastie .
Najdôležitejšími etiologickými faktormi sú aktinické žiarenie, genetické vplyvy, karcinogény, PUVA-terapia, jazvy a chronické poškodenia kože.
Makroskopický vzhľad nádoru je pestrý. Začína zvyčajne ako drobná rezistencia alebo zvýšené ložisko s perleťovým, voskovitým alebo priesvitným charakterom, často lemované teleangiektáziami. Definitívnu diagnózu možno stanoviť len na základe histologického vyšetrenia.
V rámci oftalmológie sa problematike bazaliómov venuje zvýšená pozornosť, pretože neliečený nádor môže prerastaním do očnice spôsobiť až stratu oka. Liečba a rekonštrukčná chirurgia pokročilých štádií predstavuje neraz závažný estetický zásah.
Vzhľadom na dobre klinicky pristupnú lokalizáciu lézií , ktoré sú exponované noxám (slnečné žiarenie), malignita sa zachytáva v počiatočných štádiách. V praxi sa málokedy stretávame so zdrojmi metastatického rozsevu z týchto lokalizácií. Malignita týchto lézií sa pri včasnej diagnostike prejavuje skôr lokálnou agresivitou a invazivitou do okolia, čo pri snahe o kompletné odstránenie v pokročilejšom štádiu môže viesť až ku komplikovaným plastickým výkonom až výkonom mutilujúcim. Najčastejšie sa vyskytujúce nemelanocytárne nádory mihalníc sú :bazalióm, mukoepidermoidný karcinóm, sebaceózny karcinóm, karcinóm z Merkelových buniek.
Nádory, ktoré súčasne postihujú spojovku aj mihalnice sú: dlaždicovobunkový karcinóm, lymfómy, leukemické infiltráty.
Histopatologicky ide o nádor pripomínajúci bazálne vrstvy dlaždicového epitelu, makroskopicky je veľmi pestrý, začína ako drobná rezistencia mihalnice alebo vnútorného kútika, neskôr exulceruje a infiltruje do okolia. Incidencia je najmä u osôb vyššieho veku zvýšená. Svojou biologickou povahou sa radí k priaznivým nádorom, rastie lokálne síce invazívne, ale metastázovanie patrí k naprostým výnimkám.
Diferenciálne diagnosticky je možná zámena s adnexálnymi epiteliómami, prítomnosť melanínu nesmie viesť k zámene. Histopatologicky môžeme nájsť formu bazaliómu: multicentrický,sklerodermiformný, fibroepitelový, rohovatejúci, metatypický, intraepidermálny . Rozonávame základné 4 stupne gradingu G1 – G4, TNM klasifikáciu uvádzame v prílohe.
Terapia je zásadne chirurgická, v minulosti, najmä v 70-tych rokoch 20.storočií používaná RAT (väčšinou Co60) pri liečbe je už prekonaná, vzhľadom na postradiačné komplikácie a jazvovité zmeny okolia. Široká excízia ložiska je primárnym riešením, vzhľadom na lokalizáciu je u 80% prípadov nutné pokračovať plastikou. Niektoré rozsiahle lézie vyžadujú rozsiahle výkony, kedy je nutné pristúpiť aj k mutilujúcim výkonom (exenterácia orbity). V pokročilých, mutilujúcich štádiách pristupujeme aj k adjuvatnej rádioterapii ako prevencii šírenia nádoru do okolia.
Dlaždicovobunkový karcinóm
Po basalióme druhý najčastejšie sa vyskytujúci nádor mihalníc, incidencia je zriedkavejšia, oproti bazaliómu môže postihovať nielen kožnú stenu a margo mihalnice, ale aj spojovkový vak. Vychádza z terénu predchádzajúcich dysplastických prekanceróznych zmien (aktinická keratóza, morbus Bowen) vo vyšších vekových skupinách. Častejšie pozorujeme metastázovanie ako u bazaliómu. Ale je to veľmi zriedkavé, hlavne u nedostatočne terapeuticky zvládnutých, nekompletne excidovaných lézií. V pokročilých štádiách prerastania na povrch bulbu je niekedy nutné pristúpiť až k enukleácii, resp. k exenterácii orbity v prípadoch infiltrácie extraokulárnych tkanív.
Makroskopický vzhľad je rôzny, má navalité okraje, podobne ako bazalióm, niekedy môže v prvých štádiách prevládať exofytický rast pripomínajúci papilóm, niekedy sa na povrchu vyskytuje hyperkeratotická krusta. Histologický obraz závisí na miere diferenciácie v nádore. V dobre diferencovaných nádoroch pozorujeme tzv keratinové „perly“, medzibunkové spoje sú vďaka čiastočnému arteficiálnemu zvrašťovaniu buniek počas histologického spracovania ako tŕňovité výbežky po ich obvode (odtiaľ názov spinocelulárny karcinóm). Málo diferencované nádory sú tvorené solídnymi formáciami z polygonálnych alebo vretenovitých buniek. Dlaždicovobunkový karcinóm je svojou povahou agresívnejší ako bazalióm, pretože preniká do mäkkých tkanív orbity, dokonca bol popísaný aj prípad progresie nádoru transsklerálne do bulbu. U metastatických foriem sa metastázy väčšinou objavia v spádových lymfatických uzlinách preaurikulárnych, submandibulárnych alebo hlbokých krčných.
Využívajú sa rôzne typy liečby, vrátane rádio- a kryoterapie, najlepšie výsledky však vykazuje liečba chirurgická.

Diskusia
Údaje o recidívach po chirurgickej liečbe bazaliómu sa líšia v závislosti od použitej operačnej techniky. V nám známych prácach, publikovaných v priebehu posledných 10 rokov, sa výskyt recidív u pacientov ošetrených bez použitia Mohsovej mikrografickej chirurgie alebo „en-face“ zmrazovaných rezov peroperačne pohyboval v rozpätí 1,8% až 39%, pri dlhšom sledovaní pacientov podiel recidív rástol. V epidemiologických a klinických prácach nachádzame miernu prevahu mužov). V rámci možných príčin môžeme uvažovať o menšej pozornosti tejto časti slovenskej populácie voči výskytu z hľadiska laika „kozmetických“ lézií na tvári.). Najčastejší výskyt je na dolnej mihalnci. Výskyt recidív je na úrovni 6,0% v odbornej literatúre.

Zoznam použitej literatúry
Literatúra
1.Furdová, A., Strmeň, P., Oláh, Z.: Použitie TNM-klasifikácie v oftalmológii. Choroby hlavy a krku, Head and Neck Diseases, 2000;2(9):17-25

2. Ondrušová M, Pleško I, Safaei-Diba Ch, Obšitníková A, Štefaňáková D, Ondruš D: Komplexná analýza výskytu a úmrtnosti na zhubné nádory v Slovenskej republike [online]. Národný onkologický register SR, NCZI, 2007 [cit. 27.2.2009]. http://www.nor-sk.org/

3. Carter KD, Nerad JA, Whitaker DC: Clinical factors influencing periocular surgical defects after Mohs micrographic surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999; 15: 83–91.

4. Paavilainen V, Tuominen J, Pukkala E, Saari KM: Basal cell carcinoma of the eyelid in Finland during 1953-97. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83(2): 215-20.

5. Allali J, D`Hermes F, Renard G: Basal Cell Carcinoma of the Eyelids. Ophtalmologica 2005; 219: 57–71.

6. Ducasse A, Pluot M, Gotzamanis A, Brugniart C, Leccia L, Rossi P: Factors of recurrence of basal cell carcinomas of the eyelid. J Fr Ophtalmol 2002; 25(5): 512-516.

7. Wong VA, Marshall JA, Whitehead KJ, Williamson RM, Sullivan TJ: Management of periocular basal cell carcinoma with modified en face frozen section controlled excision. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002; 18(6): 430-435.

8. Paavilainen V, Tuominen J, Aho VV, Saari KM: Long-term results after treatment of basal cell carcinoma of the eyelid in South-Western Finland. Eur J Ophthalmol 2007; 17(4): 494-500.

9. Sigurdsson H, Agnarsson BA: Basal cell carcinoma of the eyelid. Risk of recurrence according to adequacy of surgical margins. Acta Ophthalmol Scand 1998; 76(4): 477-480.
10. Shields, JA., Shields, CL.: Intraocular tumours: a text and atlas. W.B.Saunders: Philadelphia, 1992; 577s

11. Nemet AY, Deckel Y, Martin PA, Kourt G, Chilov M, Sharma V, Benger R: Management of periocular basal and squamous cell carcinoma: a series of 485 cases. Am J Ophthalmol 2006; 142: 293–297.

Popis obrázkov:

Obr.č.1: TNM klasifikácia nádorov mihalníc
Obr.č.2 Bazalióm dolnej mihalnice T1
Obr.č.3 a,b,c: Bazalióm dolnej mihalnice v štádiu T2 pred a po operácii
Obr.č.4: a,b: Bazalióm vnútorného kútika pred a po operácii.
Obr.č.5: Stav po lalokovej plastike pre bazalióm vnútorného kútika a hornej mihalnice
Obr.č.6: Penetrujúci bazalióm do orbity pred a po rádioterapii
Obr.č.7: Bazalióm infiltrujúci dolnú časť orbity – proces prebiehal asi 10 rokov, vzhľadom na stav bulbu nasledovala enukleácia
Obr.č.8: Stav op exenterácii orbity pre infiltrujúci bazalióm do orbity
Obr.č.9 Rozsiahly bazaliom infiltrujúci obe očnice s prerastaním do PND, etmoidov
 

Predmety/kurzy

• Oftalmológia [079]