Možnosti liečby malígneho melanómu uvey

Možnosti liečby malígneho melanómu uvey

Zistenie rozvoja primárneho MMU v oku ešte aj začiatkom 60. rokoch 20.storočia znamenalo v liečbe takmer výlučne enukleáciu bulbu príp. až s exenteráciou orbity (a súčasne aj stratu zraku). Súčasné moderné technické možnosti aplikované v liečbe malígneho melanómu uvey (MMU), niektoré diagnostické postupy aj terapia ionizujúcim žiarením z externých zdrojov vyžadujú širokú interdisciplinárnu spoluprácu odborníkov rôznychmedicínskych disciplín. V minulosti sa predpokladalo zvýšenie mortality po odklade enukleácie, nebola dostatočná úroveň znalostí o charaktere rastu vretenobunkových nádorov (pričom najmä vretenobunkové typy A nemajú tendenciu metastázovať), neexistovali dostatočné poznatky o efektívnosti konzervatívnej liečby najmä ionizujúcim žiarením a stupni rizika radiačnej retinopatie.
V prístupe k liečbe MMU došlo v poslednej štvrtine 20. storočia k zásadnej zmene. Diskusiu k tejto téme vyvolali štúdie Zimmermana a McLeana (1979), ktorí MMU charakterizovali ako pomaly rastúci novotvar, ktorý lokálne infiltruje okolité štruktúry, ale bez chirurgického zásahu veľmi neskoro metastázuje.
V súvislosti s nepresnosťou alebo neúplnosťou diagnostických postupov (často však aj pre podceňovanie prvých príznakov) aj v súčasnosti často vzniká situácia, že pre rozsiahlosť MMU treba postihnutý bulbus v čase diagnózy ešte aj dnes enukleovať.

FAKTORY OVPLYVŇUJÚCE VOĽBU LIEČEBNÉHO POSTUPU MMU

Výber vhodného optimálneho postupu liečby (po upresnenení diagnózy MMU) patrí medzi vážne problémy oftalmoonkológie. Využívaním moderných technických možností liečba MMU v súčasnosti rozšírila a spočíva:
a/ v snahe o deštrukciu (ionizujúcim žiarením lokálnym alebo externým zdrojom, kryo-, laserokoaguláciou, termoterapiou
b/ v lokálnej resekcii tumoru (iridocyclectomia, blok excízia)
c/ v kombinácií postupov a+ b ( brachyterapia + blokexcízia, brachyterapia+ laserterapi+ termoterapi
d/ radikálna operácia (enukleácia, exenterácia orbity).

V literatúre zisťujeme rôzne postoje k problému aplikácie ionizujúceho žiarenia po enukleácii bulbu. Iné stanovisko zaujíma literatúra k aplikácii lokálneho ožiarenia priestoru očnice pred enukleáciou bulbu. Manschot a kol., (1980) napr. zdôrazňujú, že predoperačné lokálne ožiarenie (aplikáciou dvoch dávok po 400 rad) devitalizuje asi 90 % malígnych buniek a je významným preventívnym opatrením možnosti náhodnej jatrogénnej diseminácie buniek MMU.

LIEČEBNÉ MOŽNOSTI A INDIKÁCIE LIEČBY MMU

Klinické skúsenosti ukazujú, že v súčasnosti prístupná a realizovateľná včasná a adekvátna liečba MMU poskytuje nielen možnosť zachovať bulbus morfologicky, ale umožňuje udržať aj funkčné výsledky. Pri úvahe o výbere liečebného postupu po klinickom zistení MMU použitím moderných postupov možno v súčasnosti vyliečiť asi 40 % pacientov postihnutých MMU. Prístup k liečbe nádorov z 3. skupiny, t. j. pri veľkých (rozsiahlych) primárnych MMU, je aj dnes jednoznačný: bezprostredne po ukončení diagnostických postupov (najmä ak už ide o 2. štádium, t.j. štádium sekundárneho glaukómu alebo o slepý bulbus) sa prikročí k enukleácii bulbu.Pre výber postupu liečby cielenej len na postihnutú oblasť rozvoja MMU má zásadný význam okrem rozmerov aj lokalizácia nádorového procesu v oku.

Prehľad výberu liečby MMU choroidei a corpus ciliare:

• Dispenzarizácia (iba u pacientov s malým, alebo zdanlivo „spiaco“ vyzerajúcim nádorom, alebo ak je celkový stav pacienta zlý).

• Metódy - bez otvorenia bulbu („konzervatívne")
a/ Ionizujúcim žiarením:
- „brachyterapia" - lokálne (episklerálne) fixované púzdra s Ru106, I125, Pd103;
- „teleterapia" - externým ionizujúcim žiarením:
- rtg., cyklotrón a pod.
- urýchlené protóny (príp. héliové jadrá);
- gamma nôž + stereotaktická aplikáca;
b/ Foto- laserokoaguláciou a fotodynamickou liečbou (nízkoenergická laserová „fotochémia“);
c/ Hypertermia (lokálne transsklerálna, transpupilárna);
d/ Kryoterapia;

• Metódy s otvorením bulbu
Mikrochirurgická resekcia:
- vonkajšou cestou (iridektómia, iridocyklektómia, blokexcízia);
- vnútornou cestou – prístupom cez pars plana - vitrektomiu;

• Radikálny postup: Enukleácia bulbu (príp. aj exenterácia orbity)

Možnosti liečby MMU bez enukleácie bulbu („konzervatívne“)

Pri MMU malých rozmeroch (príp. stredných) je podstatne širšia možnosť výberu terapeutických postupov so zachovaním bulbu a súčasne aj lepšou prognóza pre život pacienta. V liečbe sa v súčasnosti zásadne využívajú postupy zasahujúce, resp. sú cielené len na MMU, príp. na postihnutú oblasť tkanivových štruktúr oka. Schému liečby bez enukleácie bulbu tzv. "konzervatívnymi" postupmi možno charakterizovať dvomi postupmi:
1. bez otvorenia fibrózneho obalu oka (so snahou o priamu deštrukciu malígneho procesu);
2. otvorením fibrózneho obalu oka (so snahou odstrániť novotvar uvey vcelku).

Postupy liečby MMU bez otvorenia fibrózneho obalu oka

Pri návrhu liečby MMU treba brať do úvahy osobitosti lokalizácie nádoru v jednotlivých úsekoch uveálneho traktu oka. Keďže MMU sa najčastejšie vyskytuje v choroidee, tvorí problém liečby bez otvorenia fibrózneho obalu oka najširší okruh postupov. Zahŕňa:
a/ použitie ionizujúceho žiarenia: 1. cielene lokálne aplikovanou, tzv. brachyterapiou, alebo 2. použitím zdroja žiarenia mimo oka
b/ foto- a laserokoaguláciu: realizovanú vždy v dvoch etapách: v prvej etape sa "blokádou ciev" (baráž) zabráni výžive nádoru, v druhej etape sa nádor priamymi zásahmi deštruuje;
c/ kombináciou niekoľkých týchto postupov.

Použitie ionizujúceho žiarenia
Z klinických skúseností je známe, že pôvodne všetky postupy a pokusy s aplikovaním konvenčného rtg. žiarenia sa ukázali málo efektívne pre nízku rádiosenzitivitu buniek MMU. Melanómy uvey sa líšia od melanómov kože nielen rádiosenzitivitou, ale aj biologickými vlastnosťami. Potrebné vysoké dávky žiarenia vedú, vzhľadom na vysokú rádiosenzibilitu štruktúr bulbu, ku komplikáciam z ožiarenia, najmä cievneho systému sietnice, cievovky a hlavy (terča) zrakového nervu, ako aj rohovky a šošovky. V súčasnosti práve zavedením nových technických postupov nastala pri aplikovaní ionizujúceho žiarenia v liečbe MMU zmena. Ionizujúce žiarenie možno použiť:
a/ ako lokálnu aplikáciu žiarenia, postupom tzv. brachyterapia;
b/ ako aplikáciu zo zdroja žiarenia mimo oka (cielene na nádor) tzv. teleterapia.

Brachyterapia
Pri lokálnej aplikácii ionizujúceho žiarenia – brachyterapii sa používajú β a γ (X) žiariče uzavreté v špeciálnych aplikátoroch.

Prehľad izotopov v liečbe episklerálnymi nosičmi pri brachyterapii:
Rádioaktívny izotop Energia (typ žiarenia) Polčas rozpadu
Co60 1,2 MeV (X) 5 rokov
I125 28 KeV (X) 60 dní
Ru106 3,5 MeV (β) 366 dní
Pd103 21 KeV (X) 17 dní

Dávkovanie pri lokálne aplikovateľných rádioaktívnych žiaričoch možno presne merať scintilačným detektorom z povrchu puzdra žiariča (zhotoveného zo striebra, resp. zlata). Nízko energetické rádioaktívne izotopy (okrem žiariča Co60) málo poškodzujú okolité tkanivové štruktúry. Ovplyvňuje to aj konštrukcia nosičov (zo striebra, resp. zlata). Majú parabolický tvar, ktorý koncentruje žiarenie smerom k tumoru. Tenká vrstva kovu pokrývajúca vnútornú stranu puzdra nie je prekážkou a prepúšťa žiarenie, kým povrchová strana (s hrúbkou do 1 mm) ho zachytáva, takže do okolia sa dostáva maximálne 1 % žiarenia.
Preto okolité tkanivové štruktúry nie sú žiarením ovplyvnené a nie je ohrozený ani chirurg, príp. zdravotnícky personál, ktorý s nimi manipulujú. Pri výbere aplikátora na efektívnu liečbu MMU musí byť splnená požiadavka, že jeho okraj musí aspoň o 1 mm presahovať rozsah (okraj) nádoru. Podľa Lommatzscha (1986) je liečba episklerálnym žiaričom Ru106/Rh106 indikovaná len v prípade, keď nádor:
a/ nemá väčší priemer ako 18 mm (12 PD);
b/ elevácia nie je vyššia ako 7 mm (optimum do 5 mm);
c/ minimálny odstup od makuly a hlavy (terča) zrak nervu je 0,2-2 PD;
d/ ide o melanómy vráskovca.
Niektorí autori poukazujú, že aplikovanie brachyterapie je efektívne s výnimkou lokalizácie MMU na zadnom póle. Relatívnou kontraindikáciou pre brachyterapiu sú melanómy lokalizované v makule a v jej blízkosti a tiež juxtapapilárne melanómy.
Z hľadiska možnosti použiť brachyterapiu pri lokalizácii MMU v choroidei, sú novotvary zoskúpené podľa veľkosti a charakteru do skupín takto:
a) malé tumory (T1 N0 M0) - liečba: primárna foto- laserokoagulácia alebo žiarič
b) stredne veľké tumory (elevácia do 5 mm)(T2 N0 M0) - liečba: žiarič
c) veľké tumory (elevácia nad 5 mm)(T3 N0 M0) - liečba: žiarič opakovane + doplnkova laserkoagulacia

Napriek tomu treba pri brachyterapii počítať s možnosťou komplikácií:
1. včasných môže sa rozvinúť chronický zápalový proces (až pseudoendoftalmitída), odlúčenie sietnice a krvácanie do sklovca ako následok nekrózy tumoru;
2. neskorých môže sa objaviť radiačná retinopatia, katarakta a neuropatia zrakového nervu z ožiarenia (zisťuje sa u vyše polovice liečených). Niekedy sa zistí aj nekróza skléry v mieste fixácie episklerálneho nosiča, sekundárny (neovaskulárny) glaukóm a príp. aj keratitis superficialis punctata so „syndrómom suchého oka". Po γ žiaričoch sa vyskytujú aj rohovkové vredy a uzávery a. centralis retinae.

Teleterapia
Externe (bezkontaktové) aplikované ionizujúce žiarenie využíva ako zdroj urýchlené protóny, resp. ióny hélia. Takýto spôsob aplikácie umožní využiť ionizujúce žiarenie aj napriek nízkej rádiosenzitivite buniek MMU. Zdrojom externého ionizujúceho žiarenia je prúd modulovanej energie elektrónov, protónov alebo neutrónov, urýchlených v lineárnych urýchľovačoch. Pritom z externých vysokonapäťových (4-16 MeV) zdrojov sa na diaľku ožarujú cieľové štruktúry dávkou 5-24 Gy. Zväzok prótonov prestupuje štruktúrami oka do určitej vzdialenosti podľa ich energie, približne priamočiare.
Hustota ionizovaných protónov sa zvyšuje v blízkosti miesta dopadu, následkom straty energie pre interakciu s elektrónmi v prostredí. Na konci ich dráhy dôjde k obrovskému zvýšeniu dávky ionizácie („Braggov hrot“). Preto sú okolité štruktúry oka pri mieste vstupu málo postihnuté a zvyšovanie dávky na konci protonového prúdu je ideálne pre žiadaný liečebný efekt. Pritom je možné aj frakcionované aplikovanie.
Najnovšie sa v klinických podmienkach (v špeciálnych onkologických centrách) na liečbu MMU využíva rádiochirurgická metóda (Leksellov „gama nôž“), resp. stereotaktická aplikácia ionizujúceho žiarenia. Princíp je analogický postupu pri aplikácii ionizujúceho žiarenia externým zdrojom cielene pri liečbe nádorových ochorení mozgu.Rádiochirurgickou metódou sa liečia najmä nádory, ale aj niektoré funkčné ochrenia mozgu. Cieľom liečby je dosiahnuť deštrukciu malígneho nádorou, pri benígnych tumoroch je táto liečba preventívna. Jednorazovým ožiarením sa dosiahnu zmeny na genetickom materiáli nádorových buniek a bunky už nie sú schopné ďalej sa rozmnožovať a rásť. Metóda stereotaktickej rádiochirurgie, pri ktorej nie je potrebná celková anestézia, umožňuje liečiť aj pacientov, u ktorých by klasická operácia bola spojená s rizikom. Touto metódou je možné liečiť aj chorých s viacerými nádormi súčasne a liečebné postupy rádiochirurgie, mikrochirurgie alebo endovaskulárne výkony sa dajú kombinovať a dopĺňať. Po klinickom zistení MMU, na základe vyšetrení UZ, CT a magnetickej rezonancie sa presne určia tri súradnice každého bodu nádoru určeného na ožiarenie ionizujúcim žiarením. Výpočet koordinát, veľkosť kolimera a 3-D plán liečby s izodózami superponovanými na CT obraz realizuje počítač (stereotaktická rádiochirurgia). Výhody v porovnaní s klasickou rtg. terapiou sú predovšetkým v možnosti aplikácie vysokých dávok ionizujúceho žiarenia na malé cieľové štruktúry samotného nádoru konvergentnými lúčmi, pričom sa len minimálne ožiaria okolité zdravé tkanivové štruktúry. Indikáciou pre stereotaktickú rádiochirurgickú terapiu sú MMU lokalizované na zadnom póle, v oblasti makuly alebo zrakového nervu (< 3 mm), príp. tumory, ktorých hrúbka prekračuje 7 mm, t. j. nevhodných na brachyterapiu, alebo na mikrochirurgické postupy v iných úsekoch uvey. Deň pred operáciou v lokálnej anestéze sa uskutoční parciálna tarzorafia oka s MMU. Potom sa pacientovi upevní v lokálnej anestéze „stereotaktický rám“ na ktorý sa stehmi fixuje bulbus s MMU, aby sa znehybnil bulbus fixovaný stehmi. Po zameriavacom vyšetrení CT a magnetickou rezonanciou výsledky spracuje počítač a na monitore sa zobrazí melanóm, ktorý chceme terapeuticky ovplyvniť. Kvalita plánovacích počítačových systémov pre Leksellov gama nôž a lineárny urýchľovač poskytujú v súčasnosti takmer rovnaký efekt liečby. Na operácii stereotaktickou aplikáciou ionizujúceho žiarenia sa zúčastňujú odborníci z viacerých medicínskych odborov oftalmológ, neurochirurg so skúsenosťou v stereotaxii, rádiodiagnostik, rádioterapeut, radiačný fyzik a počítačový analytik. Proces ožiarenia trvá podľa veľkosti, objemu MMU a vypočítanej dávky žiarenia od 30 minút do 2 hodín. K úplnej deštrukcii melanómu treba dosiahnuť na okraji nádoru 20-35 Gy a v centre 50-70 Gy. Za hranicami ožarovaného tumoru dávka prudko klesá, takže okolité štruktúry sú maximálne ušetrené. Pri zameraní sa používa technika odklonu ožarovacieho lúča o 30o v kranio-kaudálnom smere. Tým sa dosiahne, že iba minimum žiarenia (max. 10 % dávky) prechádza šošovkou ožarovaného, resp. druhého oka, paranazálnych dutín a mozgu. Rádiochirurgický výkon sa musí veľmi starostlivo zvažovať, keď sa nádor, na ktorý mieri lúč ionizačného žiarenia, nachádza v blízkosti štruktúr vysokocitlivých na ožiarenie (zrakový nerv), alebo ak je objem nádoru značne veľký. Po výkone sa pacient dispenzárne sleduje (s opakovaním základných vyšetrení, vrátane zmien na funde, UZ v B systéme a onko-markerov HMB 45, S 100). Regresia objemu tumoru sa ultrazvukom zaznamená najskôr po 3 mesiacoch po skončení liečby. Pacient žije bez ďalšieho obmedzenia v práci a bežnom živote.Zavedenie stereotaktickej liečby malígneho melanómu choroidey a corpus ciliare ukázalo nové možnosti v terapii vnútroočných nádorov, pri ktorých pre ich lokalizáciu alebo objem nie je vhodný iný spôsob liečby. Celková dávka ožiarenia nádorového ložiska je nižšia ako pri brachyterapii, preto sa objavenie postradiačných zmien a regresia tumoróznych más predlžuje.Pritom efekt ožiarenia spojený s ubúdaním vetiev a. centr. retinae aj krátkych zadných ciliárnych artérií v oblasti tumoru je výhodný pre výslednú deštrukciu nádoru. V súčasnosti tieto súvislosti hodnotia farebným Dopplerovým vyšetrením. Po niekoľko mesačnom intervale relatívnej stabilizácie procesu sa môžu prejaviť vedľajšie, nežiaduce účinky pomocných orgánoch oka i v štruktúrach oka (v závislosti od dávky žiarenia) v podobe postradiačných komplikácií (neovaskularizácia dúhovky, makulopatia a i.).

Fotokoagulácia a laserokoagulácia
Základnou požiadavkou pre možnosť využitia fotokoagulácie a laserokoagulácie v liečbe MMU v choroidei sú transparentné optické médiá oka. Indikáciou na použitie foto- a laserokoagulácie je súlad oftalmogického nálezu na očnom pozadí s výpadom v zornom poli a fluoroangiografickým nálezom v danej oblasti.Transpupilárna fotokoagulácia (xenónovým fotokoagulátorom) je indikovaná pri veľmi malých tumoroch choroidei s prominenciou menej ako 2 mm.
Klasifikáciu melanoblastómov pre indikáciu liečby:
I. skupina: nádory až do veľkosti 2 papilárnych diametrov (PD) a s eleváciou 2 mm;
II. skupina: nádory veľkosti 2 až 5 PD (čo zodpovedá uhlovej hodnote 25 až 30o, ktoré v emetropickom oku možno ešte funduskamerou zachytiť ako celok), s prominenciou do 6 D (t. j. 2 mm);
III. skupina: nádory väčšie ako v druhej skupine, ale na okraji ešte ohraničené;
IV. skupina: ako druhá skupina, ale nádory nie sú na okraji ohraničené

Kontraindikácie fotokoagulácie MMU:
Absolútne kontraindikácie
* Rozsiahle pridružené odlúčenie sietnice
* Tumor susediaci s terčom zrakového nervu
* Tumor, ktorého okraj na periférii fundu nie je možné zistiť
Relatívne kontraindikácie:
* Prominencia tumoru viac ako + 5 D
* Horizontálny rozmer tumoru viac jako 30o
* Malé pridružené odlúčenie sietnice
* Lokalizácia tumoru vo vnútri Zinnovho okruhu
* Veľké cievy sietnice, križujúce nad tumorom
* Zlá centrálna ostrosť daného oka
* Nepriehľadné optické médiá
* Nemožnosť maximálnej dilatácie pupily
Dnes sa v liečbe MMU využíva výlučne laserokoagulácia (najčastejšie argónovým laserokoagulátorom). Laserkoagulácia sa indikuje ako doplnok brachyterapie, resp. na zvládnutie recidív nádoru. Z hľadiska indikácie odporúča laserokoaguláciu ako primárnu liečbu nádorov do hrúbky 3 mm a s priemerom do 8 mm, lokalizovaných najmenej 3 mm od okraja hlavy (terča) zrakového nervu v hornom alebo dolnom nazálnom kvadrante. Nádory, ktorých okraj je 3 mm od foveoly nie sú vhodné (indikované sú pre brachyterapiu).

Fotodynamická terapia patrí medzi nové postupy laseroterapie, používané v lieč-be MMU.

Termoterapia patrí medzi postupy liečby MMU, jej princípom je snaha o priamu deštrukciu tumoru.
V súčasnosti sa využíva princíp zvýšenia teploty (cielene) medzi 45-60 oC.Hypertermia sa odporúča aj ako predoperačná príprava pred enukleáciou bulbu .Najnovšie sa pri hypertermii aplikuje infračervené žiarenie cez pupilu. Transpupilárna termokoagulácia (TTT) patrí medzi nové, neinvazívne postupy liečby MMU. Využíva infračervené žiarenie diódového lasera (700 až 900 nm), ktoré produkuje zvýšenie teploty v nádore (na 45 oC, s možnosťou zvýšenia až do 60 oC). Na cielené aplikovanie sapoužíva špeciálny nástavec na štrbinovú lampu alebo nepriamy oftalmoskop. Medzi konvenčnou laserokoaguláciou a TTT je zásadný rozdiel v tom, že energia zásahu pri konvenčnej foto- a laserokoagulácii je priamo úmerná štvorcu polomeru stopy, pri TTT jednoduchému priemeru stopy, pričom potrebnú energiu dosahuje diódový laser do 1 sekundy od začiatku aplikácie. Ďalším významným rozdielom je, že pri laserofotokoagulácii sú teploty nad 60 oC, pričom sa deštruujú malígne bunky v povrchových vrstvách tumoru. Táto povrchová vrstva buniek vytvára odrazový povrch, ktorý bráni ďalšiemu prenikaniu tepla do nádoru. Použitie TTT umožní preto deštrukciu (nekrózu) tumoru až do hĺbky 3,5-4,5 mm.

Postupy liečby s otvorením fibrózneho obalu oka

Modernými mikrochirurgickými operáciami možno resekciou odstrániť novotvar po otvorení fibrózneho obalu oka. Osobitný mikrochirurgický postup je nutný pri lokali-zácii MMU v prednej uvey a osobitný v zadnej uvey. Mikrochirurgické operácie MMU v prednej časti uvey. Pri MMU lokalizovanom v dúhovke (iris) sa v minulosti sa indikovala skorá enukleácia postihnutého bulbu, dnes sa odporúča zdržanlivejší prístup.
Pravidelné kontroly pacienta, pozorovanie podozrivých pigmentových lézií a dobrá fotodokumentácia sú najdôležitejšie opatrenia. Ak už nie je pochybnosť o progresívnom raste tumoru, pristúpi sa k mikrochirurgickej operácii. Podľa miesta presnej lokalizácie nádoru sa realizuje:
a/ iridektómia - pri tumoroch, ktoré sú lokalizované výlučne v dúhovke
b/ iridotrabekulektómia - ak tumor prerastá aj do dúhovkovo-rohovkového uhla
c/ iridocyklektómia - ak tumor prerastá do corpus ciliare, alebo vychádza z corp. ciliare a infiltruje dúhovkovo-rohovkový uhol, príp. aj dúhovku.
Enukleácia pri nádoroch dúhovky sa indikuje len zriedkavo, a to pre tieto súvislosti:
a/ ak je dokumentovaný rast melanómu, ktorý zaberá viac ako polovicu plochy dúhovky;
b/ ak sa vyvinie sekundárny glaukóm, ktorý nie je možné medikamentózne zvládnuť;
c/ pri každom tumore na slepom oku.

MMU lokalizovaný vo vráskovci (corpus ciliare) pri snahe zachovať bulbus, resp. aj zrakové funkcie, vyžaduje z chirurgického hľadiska výlučne iridocyklektómiu. Operácia sa zvyčajne kompletizuje lokálnou aplikáciou brachyterapie, pričom puzdro so žiaričom sa buď fixuje nad miestom pôvodnej lokalizácie tumoru po jeho odstánení na konci operácie, alebo krátko po operácii v rámci samostatnej operácie. Pre oblasť corpus ciliare boli vzhľadom na možné komplikácie skonštruované špeciálne Ru106 žiariče.

Mikrochirurgické operácie MMU v zadnej časti uvey
Pri lokalizácii MMU v choroidei, ako sme už uviedli, sa dlhý čas enukleácia považovala za jedinú úspešnú a možnú terapiu. Indikovala sa aj v prípadoch očí s ešte užitočným vízom. Aj napriek skorej liečbe 75% pacientov zomierala v priebehu 5 rokov na metastázy.
Všeobecné kritériá pre chirurgickú excíziu MMU v choroidei:
1. základný diameter vzadu lokalizovaného tumoru nemá presahovať 10 mm,
2. prítomná exsudatívna amócia by nemala zasahovať viac ako tretinu fundu,
3. nádor má byť vzdialený najmenej 3 mm od okraja terča zrakového nervu,
4. optické médiá oka majú byť číre,
5. nie sú prítomné príznaky metastáz,
6. pacient môže byť operovaný v celkovej anestéze,
7. základný diameter vpredu lokalizovaného nádoru nepresahuje 12 mm.

Kombinované postupy konzervatívnej liečby MMU

Na zosilnenie účinku, resp. v snahe úplne deštruovať nádor vo vnútri oka, sa zvyčajn, indikujú kombinované postupy. Ich cieľom je zvýšenie miery a lokálnej regresie tumoru a súčasne zníženie možnosti lokálnej recidívy MMU. V klinickej praxi sa často využívajú tieto kombinácie:
• episklerálne fixovaný žiarič + laserokoagulácia, transpupilárna termoterápia (infračerveným diódovým laserom);
• episklerálne fixovaný žiarič + hypertermia;
• mikrochirurgia (iridocyklektómia, blokexcízia) + episklerálne fixovaný β žiarič (na záver operácie);
• kombinovaná parciálna lamelárna sklerouvektómia s pars plana vitrektómiou s tamponádou plynom a silikónovým olejom.

Kľúčovým problémom je v každom prípade stanovenie klinickej diagnózy rozvoja MMU vo včasnom štádiu s malým rozmerom nádoru. Vtedy ešte postup liečby so zachovaním bulbu možno úspešne realizovať a súčasne očakávať aj priaznivú prognózu.

RADIKÁLNE POSTUPY LIEČBY

Súčasný stav poznatkov poukazuje na skutočnosť, že pri MMU značne veľkých rozmerov a rozvíjajúcich sa v určitých lokalizáciach sa musí pristúpiť k enukleácii bulbu. Pritom sa musí zohľadniť aj vek a stav druhého oka pacienta.

LITERATÚRA

1. Augsburger, J.J., Vrabec, T.R.: Impact of Delayed Treatment in Growing Posterior Uveal Melanomas. Arch. Ophthal. 111, 1993, No. 10, s. 1382-1386.
2. Baráková, D.: Nádory oka. Grada Publishing, 2002, 152 s.
3. Černák, A., Streicher, T.: Chirurgická liečba pigmentových nádorov dúhovky a iridociliárnej oblasti. Čes. a slov. Oftal. 55, 1999, No. 5, s. 281-288.
4. Foerster, M.H., Wessing, A., Meyer-Schwickerath, G.: The treatment of ciliary body melanoma by beta radiation. Trans. Ophthalmol. Soc. U.K. 103, 1983, s. 64-67.
5. Foerster, M.H., Fried, M., Wessing, A., Meyer-Schwickerath, G.: Tumor Regression and Functional Resulots in Wequential Ruthenium Therapy and Photocoagulation for Choroidal Melanoma. s. 316-340. V publ. Intraocular Tumors. Edit. Lommatzsch, P.K., Blodi, F.C. Akademie-Verlag, Berlin, 1983, 628 s.
6. Furdová, A.: Complications in patients with uveal melanoma after radiotherapy (stereotactic radiosurgery, brachytherapy). Abstract book of 37th Panhelenic Ophthalmological Congres 9-13 Jun 2004, s. 167
7. Furdová, A., Oláh, Z.: Malígny melanom v uveálnom trakte. Asklepios, Bratislava, 2002, 174 s.
8. Char, D.H.: Radiation Therapy in the Management of Ocular and Adnexal Tumors. s. 523-536. V publ.:Surgical Pharmacology of the Eye. Edit. Sears M., Tarkkanen A. Raven Press, New York, 1985, 592 s.
9. Lommatsch, P.K.: Beta-Irradiation of Choroidal Melanomas with 106Ru/106Rh Applicators. Klin. Mbl. Augenhk. 189, 1986, s. 133-140.
10. Lommatsch, P.K.: Intraoculare Tumoren. Enke Verlag, Stuttgart, 1989, 161 s.
11. Oláh, Z., Furdová, A.: Výsledky liečenia malígnych melanómov choroidey v rokoch 1988-1992 lokálnym beta.žiarením /Ru106/Rh106/. Čs. Oftal., 1994, 50, s.76-85
12. Shields, C.L., Shields, J.A., De Potter, P., Singh, A.D., Hernandez, C., Brady, L.W.: Treatment of non-resectable malignant iris tumors with custom designed plaque radiotherapy. Br. J. Ophthal. 79, 1995, s. 306-312.
13. Shields, C.L., Shields, J.A., De Potter, P., Kheterpal, S.: Transpupillary Thermotherapy in the Management of Choroidal Melanoma. Ophthalmology 103, 1996, s. 1642-1650.
14. Strmeň, P., Furdová, A.: K liečbe malígnych melanómov chorioidey transpupilárnou termoterapiou diódovým laserom. Čes. a slov. Oftalm. 55, 1999, No. 3, s. 176-180.
15. Strmeň, P., Šramka, M., Schreinerová, P.,Parpaley, J.: Stereotaktická rádiochirurgická a kombinovaná liečba malígnych melanómov uvey. Transacta Ophthalmologica Slovaca, roč.4, 2004, číslo 1 , s.15 - 23
16. Zehetmeyer, M., Menapace, R., Kitz, K., Ertl, A.: Suction attachment for stereotactic rádiosurgery of intraocular malignancies. Ophtalmologica 208, 1994, No. 2, s. 119-121.
17. Zimmerman, L. E., McLean, I. W.: Do Growth and Onset of Symptoms of Uveal Melanomas Indicate Subclinical Metastasis? Ophthalmology 91, 1984, s. 685-691.
18. Zografos, L., Perret, Ch., Gailloud, Cl.: Conservative treatment of choroidal melanomas by accelerated proton beam. s. 102-108. V publ.: Intraocular tumors – Actual problems and news. Edit. Z. Oláh. Slov. Med. Soc., Bratislava, 1988, 162 s.
 

Predmety/kurzy

• Oftalmológia [079]